Közgyógyellátás 2015.-ben

2015. március 1-jét követően közgyógyellátásra jogosultság alanyi jogon, valamint normatív jogcímen állapítható meg, de megszűnik a méltányossági alapon adott közgyógyellátás.

Alanyi jogon jogosult közgyógyellátásra:

  1. az átmeneti gondozott, a nevelésbe vett kiskorú;
  2. az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy;
  3. a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
  4. a központi szociális segélyben részesülő;
  5. a rokkantsági járadékos;
  6. az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül;
  7. az, aki rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket;
  8. az, aki a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (Mmtv.) 30. § (4) bekezdés b) pont ba) alpontjának vagy 32. § (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásával rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
  9. az, aki rokkantsági ellátásban részesül, de nem tartozik az előző két pont hatálya alá és a közgyógyellátásra való jogosultságát 2012. április 15-éig megállapították;
  10. az, aki az Mmtv. 31. §-ának alkalmazásával öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
  11. az, aki öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon a 7. vagy 8. pont hatálya alá tartozott.

Normatív alapon jogosult közgyógyellátásra:

Akinek havi rendszeres gyógyító ellátásának – az egészségbiztosító által szakhatósági állásfoglalásban elismert – költsége meghaladja az öregségi teljes nyugdíj legkisebb összegének 10%-át [2015-ben 2.850 Ft-ot], feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj legkisebb összegét [2015-ben 28.500 Ft], egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-át [2015-ben a 42.750 Ft-ot].

Figyelem! A havi rendszeres gyógyító ellátás összegénél az egészségbiztosító által kiadott szakhatósági állásfoglalásban szereplő összeget veszik alapul, ezért a gyógyító ellátás költsége meghatározásánál figyelembe vett gyógyszerköltség eltérhet a gyógyszerei tényleges havi térítési díjától!

Méltányossági alapon megállapított jogosultság:

A 2015. március 1-jét követően benyújtott kérelemre már nem állapítható meg méltányossági jogcímen közgyógyellátásra való jogosultság.

A 2015. március 1-jén már folyamatban lévő ügyekben még lehetőség van az önkormányzati rendeletben foglalt feltételekkel, méltányossági jogcímen is közgyógyellátási jogosultságot megállapítani, illetve a méltányossági közgyógyellátásra jogosultság fennmarad a megállapított időtartamáig.

Hogyan igényelhető közgyógyellátási igazolvány?

  • az alanyi és a normatív közgyógyellátásra való jogosultságról a lakóhely szerint illetékes járási hivatal dönt,
  • méltányossági közgyógyellátásra való jogosultságról a 2015. március 1-jén folyamatban lévő ügyek esetén a lakóhelye települési önkormányzatának képviselő-testülete dönt, a háziorvos valamint a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve közreműködésével.

Figyelem! Nem állapítható meg közgyógyellátási jogosultság, ha a közgyógyellátás iránti kérelmet előzőleg már jogerősen elutasították, és az újabb kérelem benyújtásáig a gyógykezelést szolgáló terápiában, vagy a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, amelynek következtében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, továbbá a kérelmező jövedelme sem változott.

Hogyan állapítják meg a gyógyszerköltséget és a gyógyító ellátás költségét?

A járási hivatal, illetve a – 2015. február 28. napján folyamatban lévő ügyekben a –képviselő-testület megvizsgálja a közgyógyellátásra való jogosultsági feltételeket (pl. jövedelemhez kötött jogcím esetén a jövedelmet vagy alanyi jogcím esetén az annak feltételéül szolgáló ellátásra való jogosultságot), majd ezt követően – ha szükséges – a gyógyító ellátások elismerhető költségének meghatározása céljából szakhatósági állásfoglalást kér a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervétől.

A kérelemhez csatolt háziorvosi igazoláson szereplő gyógyító ellátások összes, elismerhető költségéről az orvos által közölt betegségek kezelésére alkalmazott terápia alapján a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve szakhatósági állásfoglalást ad ki. A szakhatósági állásfoglalás meghatározza a kérelmező esetében elismert havi rendszeres gyógyító ellátás (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, fürdőgyógyászati ellátás) költségét, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszerköltséget az elismerhető térítési díjak alapján.

Gyógyszerköltség meghatározása

A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, és az orvosszakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket veszik figyelembe.

A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6.000,- forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által (nem csak szakorvosi javaslatra) rendelhető gyógyszerek. Ez alapján tehát, amennyiben rendszeresen csak olyan gyógyszert szed, amelyet a háziorvos szakorvosi javaslat nélkül is rendelhet, az elismerhető gyógyszerköltség nem lehet több havi 6.000,- Ft-nál.

Ha a havi, elismerhető gyógyszerköltség a 6.000,- Ft-ot meghaladja, a 6.000,- Ft feletti összeg a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével, az egészségbiztosítási szerv vezetőjének döntése alapján állapítható csak meg.

Gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás költségének meghatározása

A gyógyító ellátások költségének meghatározása a normatív és méltányossági alapon kért közgyógyellátásra való jogosultság szempontjából lényeges, mert ezekben az esetekben a jogosultság nemcsak a jövedelemtől, hanem a gyógyító ellátásra rendszeresen fordított kiadásoktól is függ.

Gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás esetén a havi költség számításánál a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár alapján számított térítési díj számít be a havi költségbe. Felhívjuk a figyelmet, hogy a gyógyfürdő ellátás szabad ármegállapításából származó eltérő költségeket nem veszik figyelembe.

A gyógyító ellátás költségének meghatározása során az egészségbiztosító az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát is megvizsgálja.

Hova fordulhat, ha nem ért egyet a határozat tartalmával?

A fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve által kiadott szakhatósági állásfoglalással szemben önálló jogorvoslattal nem lehet élni. A szakhatósági állásfoglalás az eljárást lezáró döntéssel szemben benyújtott jogorvoslattal támadható meg. Ebben az esetben a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálata során az OEP szakhatóságként jár el.

A közgyógyellátásra való jogosultság megszüntetéséről szóló jogerős határozatot a járási hivatal (a még fennálló méltányossági jogcímen alapuló közgyógyellátás estén a képviselő-testület) haladéktalanul közli a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervével. A fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánítja az igazolványt, ha az elveszett, vagy megsemmisült, vagy egyébként a jogosultság igazolására alkalmatlanná vált.

WEB: zkarolyi, 2009-2016